Kŕčové žily počas tehotenstvaje ektázia žilových ciev, ktorá vznikla v gestačnom období a je s ňou patogeneticky spojená. Prejavuje sa závažnosťou, parestéziou, bolesťami dolných končatín a vonkajších genitálií, opuchom, zášklbom svalov, trofickými léziami kože. Diagnostikuje sa vyšetrením, metódami ultrazvukového angioskenovania. Počas tehotenstva sa liečba zvyčajne obmedzuje na kompresnú terapiu s korekciou spánku a odpočinku, fyzickej aktivity a výživy. Možno vymenovanie flebotoník, fleboprotektorov, antikoagulancií, protidoštičkových látok. Chirurgické zákroky sa zvyčajne používajú po pôrode.
Všeobecné informácie
Kŕčové žily (kŕčové žily) sú jedným z najbežnejších vaskulárnych ochorení spojených s gestačným obdobím. Podľa štúdií trpí venóznou patológiou až 15-20% ľudí, pričom 2/3 z nich sú ženy a 60-80% prípadov venóznej ektázie vzniklo v dôsledku tehotenstva. Toto ochorenie je zvyčajne diagnostikované prvýkrát u mladých pacientov, z ktorých 75% je mladších ako 30 rokov. Vo viac ako dvoch tretinách prípadov debutuje klinika kŕčových žíl po 20. týždni prvého tehotenstva. Dôležitosť včasnej diagnostiky kŕčových žíl súvisí s vysokou pravdepodobnosťou fetoplacentárnej nedostatočnosti a rizikom smrteľných tromboembolických komplikácií pri absencii adekvátnej liečby.
Dôvody
Berúc do úvahy štatistické údaje o frekvencii kŕčových žíl počas tehotenstva, väčšina odborníkov v oblasti pôrodníctva a gynekológie považuje toto ochorenie za komplikáciu tehotenstva. Predispozičným faktorom spôsobujúcim vaskulárnu ektáziu u 91% pacientov je geneticky podmienené zlyhanie plášťa strednej žily, pri ktorom je znížené množstvo kolagénovej látky a zvýšený obsah polysacharidov. Vývoj kŕčových žíl u ústavne predisponovaných žien počas tehotenstva uľahčujú:
- Zvýšený objem cirkulujúcej krvi. Zvýšenie BCC u tehotných žien sa pohybuje od 30-50% (pri nosení 1 dieťaťa) do 45-70% (ak sú v maternici 2 alebo viac plodov). Tento kompenzačný mechanizmus umožňuje zabezpečiť dostatočné prekrvenie dieťaťa, životne dôležitých orgánov ženy a fetoplacentárneho systému.
- Hormonálna úprava počas tehotenstva. Počas tehotenstva vaječníky a placenta intenzívne vylučujú progesterón a relaxín. Pod vplyvom týchto hormónov sa vlákna žíl hladkého svalstva uvoľňujú a dochádza k štrukturálnej rekonštrukcii spojivového tkaniva. Výsledkom je, že vaskulárna stena sa horšie vyrovnáva so zvýšeným intravenóznym tlakom.
- Kompresia ciev tehotnou maternicou. Rastúca maternica stláča dolnú dutú žilu a iliakálne žily. Odtok krvi z panvy a dolných končatín je narušený, zvyšuje sa intravaskulárny tlak, ktorý vyvoláva natiahnutie žilových stien. Vplyv tohto faktora hrá kľúčovú úlohu pri vzniku kŕčových žíl po 25. týždni tehotenstva.
- Zmeny v systéme hemostázy. Keď sa pôrod blíži, fibrinolytická aktivita krvi klesá a zvyšuje sa počet koagulačných faktorov. Tento adaptačný mechanizmus je zameraný na zníženie objemu fyziologických strát krvi počas pôrodu. To zvyšuje pravdepodobnosť trombózy patologicky zmenených žíl.
Ďalším etiofaktorom prispievajúcim k vzniku kŕčových žíl u tehotných žien je zníženie fyzickej aktivity. Pri nedostatočnej práci kostrových svalov sa zvyšuje stagnácia krvi v nohách a panve. Situácia sa zhoršuje v prípade nadváhy, pri ktorej dochádza k ešte väčšiemu zvýšeniu objemu krvi cirkulujúcej vo vaskulárnom riečisku pacienta.
Patogenéza
Východiskovým bodom vo vývoji kŕčových žíl počas tehotenstva je narušenie kompenzačných schopností ventilového aparátu žilovej siete. V dôsledku zvýšenia BCC a mechanickej prekážky v odtoku z dolných končatín, keď sú stlačené hlavné žily, krv vyvíja zvýšený tlak na cievnu stenu. Geneticky dedičné zlyhanie spojivového tkaniva je zosilnené relaxáciou hladkého svalstva ciev pod pôsobením progesterónu. V dôsledku toho sa lúmen žily roztiahne, ventily sa prestanú zatvárať, krv sa ukladá vo vaskulárnom systéme dolných končatín. Keď sa ochorenie rozvinie, patologický proces sa môže rozšíriť do ciev vulválneho krúžku, vagíny a malej panvy.
Klasifikácia
Hlavnými kritériami na systematizáciu foriem kŕčových žíl sú anatomická prevalencia žilovej stagnácie a závažnosť ochorenia. Tento prístup umožňuje diferencovaný výber liečebných režimov pre rôzne varianty poruchy. S prihliadnutím na zapojenie rôznych orgánov do procesu sa rozlišujú kŕčové žily dolných končatín, vulvárne kŕčové žily, kŕčové žily panvových orgánov. Podľa závažnosti klinických príznakov sa rozlišujú nasledujúce stupne expanzie žilových ciev dolných končatín:
- Kompenzované kŕčové žily. Neexistujú žiadne vonkajšie príznaky vaskulárnej ektázie, tehotná žena zaznamená únavu nôh do konca dňa, nepríjemné pocity v lýtkových svaloch počas cvičenia a rýchlu chôdzu.
- Subkompenzované kŕčové žily. Na pokožke sa objaví vaskulárny vzor („hviezdy“). Večer nohy opuchnú, v noci sú kŕče, necitlivosť, bolesť. Modriny a škrabance sa hoja dlhšie ako zvyčajne.
- Dekompenzované kŕčové žily. Pacient sa neustále obáva bolesti v nohách, opuch sa zvyšuje. Žily sú výrazne zväčšené, zauzlené. Koža je hyperpigmentovaná. Existujú príznaky ekzému a trofických porúch.
S panvovými kŕčovými žilami u tehotných žien sa choroba vyvíja aj postupne. V prvom štádiu priemer postihnutých ciev v akomkoľvek venóznom plexe panvy nepresahuje 5, 0 mm. S druhou je do procesu zapojená maternica alebo vaječníky, lúmen ciev je 6, 0-10, 0 mm. Tretia je charakterizovaná ektáziou žíl viac ako 10 mm s celkovým postihnutím všetkých panvových venóznych plexusov.
Príznaky kŕčových žíl
U 80-82% pacientov má choroba debut s pocitom ťažkosti, napätia, „bzučania“ v nohách, zvyšujúceho sa večer a pri fyzickej námahe. Symptomatológia kŕčových žíl sa zvyšuje postupne. Keď choroba postupuje v niektorých oblastiach svalov, vzniká bolesť, ktorá sa najskôr vyvíja pri dlhodobom státí, pri vykonávaní fyzickej práce. V najťažších prípadoch sa bolesť stáva konštantnou a jej intenzita môže byť taká výrazná, že tehotná žena má ťažkosti pri samostatnom pohybe. Až 60% pacientov zaznamená kŕče lýtkových svalov, až 40-50% - strata citlivosti, necitlivosť nôh, až 30% - svrbenie.
V subkompenzovanom štádiu kŕčových žíl sa objavujú vonkajšie príznaky rozšírenia povrchových žíl. Najskôr sa na koži tvoria oblasti retikulárnych ciev a telangiektázie („sieťka“ a „hviezdy“). Následne sa prejaví žilový charakter. Žily vyzerajú v priebehu času rozšírené, skrútené a nodulárne. O rozšírení procesu ektázie do hlbokých ciev svedčí výskyt edému v členkových kĺboch a dolných končatinách. Pri dekompenzácii kŕčových žíl vyzerá pokožka nôh hyperpigmentovaná, vzniká ekzém. Ak patológia vznikla dlho pred tehotenstvom, je možná dystrofia podkožného tukového tkaniva, trofické vredy.
U 4% pacientov postihuje toto ochorenie žily vulvy, vagíny a malej panvy. Pri vulválnych a vaginálnych kŕčových žilách sa v oblasti vonkajších genitálií pozoruje nepohodlie, rozrušenie, ťažkosť, svrbenie. Môže sa vyskytnúť opuch perinea a stydkých pyskov, kontaktné krvácanie z pošvy po sexe. Syndróm preťaženia panvy sa prejavuje ťahaním alebo boľavými bolesťami v dolnej časti brucha, ktoré vyžarujú do krížov, krížov, slabín a vonkajších genitálií. Charakteristická je dyspareunia (bolestivosť pri pohlavnom styku). V závažných prípadoch sa zistia dysurické poruchy.
Komplikácie
Pri absencii adekvátnej liečby môžu byť kŕčové žily u tehotných žien komplikované vývojom trofických vredov, erysipel, tromboflebitídy, trombózy povrchových a hlbokých žíl, tromboembolizmu pľúcnej tepny a iných veľkých ciev počas pôrodu. V 40-45% prípadov sa placentárna nedostatočnosť vyskytuje pri akútnej a chronickej hypoxii plodu. U 25% pacientov sa pozorujú abnormality pôrodu (slabosť pracovných síl, diskoordinácia kontraktilnej aktivity myometria). Pri vaginálnych kŕčových žilách je možný masívny traumatický priebeh popôrodného obdobia. Takmer tretina pôrodných žien má chyby v oddelení placenty a vylučovaní placenty. Dlhodobými následkami kŕčových žíl, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, sú hemoroidy, invalidizácia chronickej žilovej nedostatočnosti a bolesti panvy.
Diagnostika
S výskytom charakteristických kožných znakov diagnostika kŕčových žíl počas tehotenstva zvyčajne nespôsobuje žiadne ťažkosti. Úlohou diagnostického štádia je určiť štádium a lokalizáciu venóznej ektázie, vylúčiť ďalšie príčiny, ktoré môžu spôsobiť stagnáciu vaskulatúry dolných končatín. Najinformatívnejšie metódy prieskumu sú:
- Inšpekcia stoličky. Štúdia odhaľuje charakteristické zmeny v žilných cievach vo vulválnej oblasti a na vnútorných stehnách - ektázia, tortuozita, nodozita. Je možný opuch stydkých pyskov a perinea. Pri pohľade do zrkadla vyzerá pošvová sliznica hypertroficky, kyanoticky. Vaginálne klenby s bimanuálnou palpáciou sú vyhladené, často bolestivé.
- USDG venózneho systému. Počas ultrazvukového skenovania sa hodnotí tvar a priemer ciev, ich dĺžka, anatomická poloha a stav steny. Metóda umožňuje určiť zóny rozvetvenia, konzistenciu ventilového aparátu, priechodnosť žíl, prítomnosť a smer refluxu. Môžete skenovať obe cievy dolných končatín a dolnú dutú žilu (ultrazvuk IVC).
- Obojstranné skenovanie ciev nôh. Výhodou neinvazívnej metódy, ktorá kombinuje tradičné ultrazvukové a dopplerovské štúdie, je nielen získanie podrobných informácií o parametroch prietoku krvi, ale aj vizualizácia žilovej siete. Duplexné angioscanning sa používa na komplexné vyhodnotenie stavu povrchových, perforujúcich a hlbokých ciev.
Rádiodiagnostické metódy (varikografia, selektívna ovarykografia, vzostupná flebografia končatín, panvová flebografia, CT venografia, fleboscintigrafia atď. ) sa v priebehu tehotenstva používajú obmedzené kvôli možným negatívnym účinkom na plod. V zložitých prípadoch, s podozrením na kŕčové žily panvy, sa diagnostická laparoskopia vykonáva opatrne. Diferenciálna diagnostika kŕčových žíl nôh sa vykonáva s vodnateľnosťou tehotných žien, srdcovým zlyhaním, lymfedémom, akútnou trombózou žilového systému. Kŕčové žily malej panvy musia byť odlíšené od genitálnej endometriózy, chronickej zápalovej patológie panvových orgánov, subomkóznych a subseróznych maternicových myómov, cýst a iných nádorov vaječníkov. Okrem pozorovania pôrodníka-gynekológa sa pacientovi odporúča konzultovať s phlebologom, kardiológom a onkológom.
Liečba kŕčových žíl počas tehotenstva
Hlavnými cieľmi liečby kŕčových žíl u tehotných žien sú zastavenie progresie poruchy, zmiernenie závažnosti klinického obrazu a predchádzanie možným tromboembolickým komplikáciám. Nefarmakologické metódy sa považujú za vhodnejšie, ak je to potrebné, doplnené farmakoterapiou v bezpečných obdobiach tehotenstva:
- kompresná terapia. Žene s potvrdenou diagnózou kŕčových žíl sa odporúča nosiť ju počas celého tehotenstva denne, počas pôrodu a po pôrode používať elastické obväzy, špeciálne kompresné pančuchy alebo pančuchy 1-2 kompresnej triedy. Kompresná liečba mechanickým zmenšením priemeru povrchových žíl urýchľuje prietok krvi, zmierňuje opuchy a preťaženie.
- Bylinné flebotoniká a fleboprotektory. Účinok užívania liekov tejto skupiny je spojený so zvýšením tónu žilovej steny, znížením jej priepustnosti, zlepšením mikrocirkulácie, reologickými vlastnosťami odtoku krvi a lymfy. Výhodou väčšiny bioflavonoidov je, že sa môžu používať počas tehotenstva a laktácie. Flebotonické lieky sa predpisujú vo forme tabliet aj zvonka.
- Antikoagulanciá a protidoštičkové látky. V prítomnosti znakov naznačujúcich tendenciu k zvýšenej koagulácii a hrozbe rozvoja DIC sa lieky s antitrombotickou aktivitou používajú opatrne. Na zlepšenie reológie krvi a vaskulárnej mikrocirkulácie sa uvádzajú farmaceutické prostriedky, ktoré zabraňujú agregácii krvných doštičiek a majú angioprotektívny účinok.
Tehotným ženám s kŕčovými žilami sa odporúčajú špeciálne komplexy fyzioterapeutických cvičení, lymfodrenážna masáž, dávkovaná chôdza, denná stúpajúca kontrastná sprcha. Korekcia stravy spočíva v konzumácii potravín bohatých na vlákninu a rastlinné tuky. Injekčná skleroterapia, miniflebektómia, crossektómia, endovazálna laserová koagulácia a ďalšie chirurgické metódy liečby sa používajú vo výnimočných prípadoch so závažnými formami ochorenia, syndrómom silnej bolesti a prítomnosťou komplikácií. Najčastejšie sa chirurgická korekcia vykonáva na konci obdobia laktácie.
Taktika doručovania
Preferovaným spôsobom pôrodu pre kŕčové žily je prirodzený pôrod, na začiatku ktorého sa na dolné končatiny pôrodnej ženy aplikujú elastické obväzy alebo kompresné odevy. Pacienti s vulvovaginálnymi kŕčovými žilami si podľa indikácií vyžadujú obzvlášť starostlivé udržiavanie perzistujúceho obdobia s vykonávaním ochrannej perineotómie. Keď prasknú ektázované žily, poškodené cievy sa opatrne podviažu opakovaným prešívaním konglomerátu uzlov. Cisársky rez sa odporúča pacientom s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií a závažných vulvových kŕčových žíl.
Prognóza a prevencia
Vďaka včasnej detekcii a adekvátnej liečbe je prognóza priaznivá. Ako profylaktické opatrenie sa odporúča mať dostatočný nočný spánok a pravidelný odpočinok po celý deň v polohe na chrbte s nohami položenými na pevnom povrchu v uhle 30 °. Tehotné ženy so zaťaženou dedičnosťou by mali odmietnuť nosiť topánky s podpätkami viac ako 5 cm, obmedziť dobu sedenia alebo státia a kontrolovať prírastok hmotnosti.
Aby sa zabránilo kŕčovým žilám, sú účinné každodenné prechádzky, znížený príjem soli a príjem vitamínových prípravkov posilňujúcich cievnu stenu. Pacienti s kŕčovými žilami, ktorí plánujú tehotenstvo, ak sú indikované, podstúpia chirurgický zákrok na nápravu ochorenia.